Crosslinking bei Keratokonus
Beim Keratokonus kommt es zu einer Schwächung der Hornhaut mit vermehrter Ausdünnung des Gewebes und Vorwölbung der Hornhautoberfläche. Der Keratokonus tritt mit einer Häufigkeit von 1 zu 2000 auf. Die Ursachen des Keratokonus sind noch weitgehend unbekannt. Gesichert sind eine familiäre Häufung, eine Häufung bei bestimmten Erkrankungen (z.B. Neurodermitis) und Augenreiben.
Da die Hornhaut ein wichtiger Bestandteil der Optik des Auges ist, entstehen verschiedene Symptome durch einen Keratokonus: Erste Anzeichen sind wechselnde Sehstärke und häufige Brillenkorrekturen mit zunehmender Hornhautverkrümmung, oft zunächst an einem Auge. Wenn die Brillenkorrektur nicht mehr ausreicht, kann es zu Phänomenen kommen wie Doppelbilder, Schlieren-, Schattensehen oder sternförmige Strahlen um Lichtquellen. Neben der optischen Korrektur mit einer Brille oder besser noch mit harten Kontaktlinsen bestand in fortgeschrittenen Fällen nur noch die Möglichkeit einer Honrhautverpflanzung (Keratoplastik).
Ende der neunziger Jahre wurde nun das Crosslinking an der Dresdner Universitätsaugenklinik zur ursächlichen Behandlung des Keratokonus entwickelt. Nun konnte erstmals die Hornhaut durch Quervernetzung der Kollagenfasern mechanisch stabilisiert und ein Forschreiten der Hornhautvorwölbung aufgehalten werden.
Erzielt wird dies durch einen photochemischen Prozess, bei dem mit UV-Licht aktiviertes Riboflavin (Vitamin B2) Sauerstoffradikale freisetzt. Die freien Radikale verbinden dann Kohlenstoff- mit Stickstoffgruppen benachbarter Kollagenfibrillen. Durch die Absorption des UV-Lichts schützt das Riboflavin zudem tiefer liegende Strukturen wie das Hornhautendothel.
Die Crosslinking-Behandlung ist indiziert bei einem fortschreitendem Keratokonus. Das Fortschreiten lässt sich am sichersten in einer Topographie (Hornhautoberflächenmessung) durch eine Zunahme der maximalen Hornhautbrechkraft (Kmax) innerhalb eines Jahres um 1 Dioptrie nachweisen. Weniger zuverlässig ist, die Zunahme anhand der Brillenstärke zu beurteilen. Vorbefunde können als Indiz für eine Progression dienen, ersetzen aber nicht den Nachweis durch eigene Verlaufskontrollen. Je nach Patientenalter und vermuteter Aktivität wird die nächste Kontrolle nach 3-12 Monaten vereinbart.
Damit eine Stabilisierung klinisch sinnvoll ist, sollte die Sehschärfe mit Brille oder Kontaktlinse vor der Operation mindestens 0,3 betragen. Prognostisch ungünstiger für eine Behandlung sind ein maximaler Krümmungswert > 55 Dioptrien, Hornhautnarben und ein hohes Patientenalter. Kontraindikationen liegen vor bei Schwangerschaft, Epithelheilungsstörungen, Herpesinfektion des Auges oder einer Hornhautdicke unter 400 µm.
Der Eingriff selbst kann ambulant und unter Tropfanästhesie durchgeführt werden. Das Epithel wird großflächig abradiert und anschließend alle 2 Minuten Riboflavin 0,1% über 30 Minuten getropft. Bei einer etwas zu dünnen Cornea kann mit hypotonem Riboflavin eine Quellung auf über 400 µm erreicht werden. Anschließend wird die Hornhaut über eine Fläche von 8-9 mm Durchmesser 30 Minuten lang mit UV-Licht bestrahlt. Für eine konstante Intensität von 3mW/cm² ist der korrekte Abstand der UV-Quelle zur Hornhaut wichtig. Auch während der Bestrahlung wird das Riboflavin 2 minütlich getropft und zwischenzeitlich die Hornhautdicke kontrolliert. Zum Abschluss wird die Hornhautoberfläche gespült und eine Verbandkontaktlinse aufgesetzt.
Nach der Operation werden Antibiotika 4x/d für 1 Woche, Steroide 4x/d für 2 Wochen und Benetzungsmittel nach Bedarf getropft. Die Kontaktlinse wird nach Epithelschluß in der Regel am 3. Tag entfernt. Solange das Epithel noch offen ist, können die Augen tränen, reiben und schmerzen. Bei den Untersuchungen nach 1, 3, 6 und 12 Monaten wird der Verlauf anhand der unkorrigierten sowie korrigierten Sehschärfe und der Topographie überprüft. Mit der Spaltlampe lässt sich häufig eine feine Demarkationslinie zwischen vernetzter und unvernetzter Hornhaut erkennen. Studien zeigen eine Stabilisierung in den allermeisten Fällen, häufig auch eine Abnahme der maximalen Hornhautbrechkraft und zum Teil eine Visusverbesserung.
An Nebenwirkungen bestehen in den ersten Wochen häufiger eine Augentrockenheit und eine Blendempfindlichkeit. Die Refraktion und der Visus können in den ersten Monaten schwanken. Bei einigen Patienten zeigt sich eine hazeartige, meist reversible Trübung. Als Risiken treten selten eine verzögerte Epithelheilung oder sterile Infiltrate auf. Sehr selten kommt es zu Infektionen, die mit einer Hornhautnarbe und einer Visusabnahme abheilen könnten. Bei Unterschreitung der minimalen Hornhautdicke ist eine Endothelschädigung möglich.
