Schnelltest - Laser statt Brille

Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit und Hornhautverkrümmungen können heute mit speziellen Verfahren korrigiert werden. Mit folgendem kurzen Test können wir Ihre grundsätzliche Eignung dafür überprüfen. Füllen Sie einfach diesen Fragebogen aus, und wir antworten Ihnen umgehend, ob die Korrektur Ihres Sehfehlers in Ihrem Falle möglich ist.

Mit folgenden Angaben überprüfen wir gerne Ihre grundsätzliche Eignung:

Bitte entsprechend anklicken

Ich fühle mich unwohl mit meiner Brille - sie stört mich z.B. bei der Berufsausübung oder beim Sport

Ich vertrage meine Kontaktlinsen nicht mehr oder nur sehr schlecht

Ich bin kurzsichtig, d.h. ich benötige eine Brille, um Gegenstände in der Ferne scharf zu sehen

Ich bin weitsichtig, d.h. ich benötige eine Brille, um Gegenstände in der Nähe scharf zu sehen (z.B. beim Lesen am Computer)

Ich bin stabsichtig (Hornhautverkrümmung / Astigmatismus)

Ich bin "alterssichtig", d.h. ich benötige eine Brille nur zum Lesen

Ich bin volljährig

Meine Fehlsichtigkeit ist stabil, sie hat sich im letzten Jahr um nicht mehr als eine halbe Dioptrie geändert

Ich habe meines Wissens nach keine Augenerkrankungen wie Grauer Star, Grüner Star oder Netzhautablösung

Mein Allgemeinzustand ist gut, ich leide nicht an Rheuma oder Diabetes

Ich erwarte kein Baby und stille nicht

Falls Sie Ihre augenärztlichen Untersuchungsdaten kennen (Brillenpass):

Sehfehler (Refraktion in Dioptrien. Bitte auf Angabe von + / - achten):

	Sphäre	Zylinder	Achse
rechts:
links:

Ich möchte gerne weitere Informationen:

Patientenbroschüre*
Patientenvideo auf DVD*
Informationsveranstaltung*
Beratungsgespräch*

(* kostenfrei)

Angaben zu Ihrer Person:

Name^*:
Vorname^*:
Alter^*:
Strasse^*:
PLZ / Ort^*:
Telefon privat:
Telefon geschäftl:
E-Mail^*:
	* Diese Angaben sind erforderlich

Bitte teilen Sie mir unverbindlich meine Chancen für eine LASIK-Behandlung mit. Ich bin mir darüber im Klaren, dass eine abschließende Beurteilung nur im Rahmen einer augenärztlichen Beratung und Untersuchung möglich ist.

Ich habe das Impressum bzw. die Datenschutzerklärung gelesen, den Inhalt verstanden und erkläre mich mit allen dort genannten Punkten einverstanden.